今天，微博上#孕产妇死亡率上涨#很是抢眼，似乎现在生孩子很危险，甚至有人表示坚决不生二胎，其实这种担心是没有必要的。其实孕产妇死亡率在最近20年一直再下降，最近10年下降得尤其明显。2015年全国孕产妇死亡率仅20.1/10万，而今年上半年仅18.3/10 万http://www.wccdaily.com.cn/shtml/hxdsb/20160928/345052.shtml。或许真的比去年同期有所增加，但绝对数并没有增加，相反还有下降。这位记者为了玩噱头，搞标题党，大家笑笑就算了。反正文科生中有少数人的数学是体育老师教的，大家就不要太认真了。认真了你就上当。有些记者以“黑”为己任，毫不利己，专门嘿人。
不过我今天想给大家科普的，是产后出血的诊断和抢救。之所以要科普一下这个，就是前不久，我们抢救了一个产后出血的病人，虽然抢救很成功，但病人还没有出院，她丈夫就把我们给投诉了。我是一个小人，一直觉得这口气咽不下去，所以今天就索性以这个人的诊疗经过写下来，顺便科普一下这个问题。因为产后出血是孕产妇死亡的主要原因。我不敢说这个人在其它医院一定死，但我可以这样说，如果我们抢救中有错的话，这个人一定会死。
话说某天，这位32岁的孕妇，因为怀孕34周 +4，双胎，胎膜早破来我们医院急诊，我们的医生当然收了她。由于来院时还没有发作，家属也希望再保一下，所以医生就保了一下，使用了一点宫缩抑制剂和抗生素以预防感染。但是后来医生发现宫口已经开了，保不住，就跟家属交代病情说保不住了，顺其自然生下来吧。家属说好啊。就这样准备自己生。但过了几个小时，患者本人不干了，坚决要求剖宫产。在宫口开大4厘米、中午12点多的时候，就把产妇送到手术室进行剖宫产。这个过程中，由于考虑到这对双胞胎是通过试管婴儿得来的，也很不容易，所以医生也放宽了剖宫产手术的指证。
手术后护士出来把两个宝宝送给家属看，其中有个家属说了句“又不是一对儿子，有啥用？”。这时候病人还在台上，我估计要是当时听到了，还不一耳光扇过去？
手术的经过还是蛮顺利的，术中出血350mL。大家听了不要害怕，350mL多不多呢？对于生孩子来说，这个还真不算多。如果是经阴道产，产后24小时内出血量达到500mL或以上的，才算产后出血；而剖宫产呢，产后出血的标准是1000mL以上。所以这个350mL是个很正常的出血量，一点都不多。只有超过了 1000mL才算出血，才算出血，才算出血。重要的事我说了三遍。手术后病人一般都需要在手术室观察1小时，但这个病人在打了收缩子宫的药之后，感到头痛 不适，血压一度升高到210/110mmHg，所以，她在手术室比别人多观察1个小时才回病房。
回到病房后按例都是要交接的。那天正好是个老护士接班，就用手按压了一下子宫，发现有大量的血液和血块从阴道内出来，马上就喊值班的主治医师查看。主治医生看了之后，发现出血凶猛，就马上打电话给我，并按压子宫、更换敷料，叫人将敷料送产房称量出血量。我跑过去看了之后，发现子宫收缩很差，只要医生一松手，子宫就软了，再按压又是一阵新的新鲜血液冒出来，与之前的出血加起来一称，大约有1100mL。这个在诊断上就是产后出血，因为加上手术中的出血量，一共是1450mL了，超过了1000mL的标准。
由于使子宫收缩剂的效果很差，我马上请放射介入室准备手术。介入治疗是最近几十年发生起来的新技术，原理是在X光下将一种药物送入子宫的血管内， 堵塞血管，这样就可以止血了。我们的介入室也很快，从接到电话开始准备，等我们的病人送到介入手术室的时候，正好准备完毕，衔接得很好。前后不到30分钟， 这期间，三条通路的输液、输血、用药等，有条不紊的进行。病人家属也一直陪伴在侧。
介入手术似乎很顺利，但是回病房后，护士照例接病人时按压了一下子宫，结果又有新鲜血液从下体流出来。这时候我就傻眼了。这种情况我们之前还没有遇到过，因为既往的介入手术，几乎都很顺利的止住了血，但这个病人没有止住。这时候距第一次回病房正好1小时多点，而且出血量也有大约1000mL。该用的药用了，该做的保守手术（子宫动脉栓塞）做了，还是止不住血。出血总量应该在2350mL或以上。我当时的估计出血量在2300-2800mL之间。大家千万不要挑字眼，你不是说是2350mL吗，怎么会有2800mL呢？我顺便告诉你一下，这个出血量很多情况下都是毛估估的，不是所有的血液都要承重才能计算出来的。即使全部称重，因为血液中含有羊水、尿液，所以也不是非常准确。正因为临床上以毛估估为主，所以产后出血死亡的病人中，把出血量估少是最常见的错误。
当时我查了这个病人，发现她的子宫质地松软、宫底位于脐上2指。血压维持在100/50mmHg，心率102次/分，SPO297%。考虑出血原因为是子宫收缩乏力，我们又用了子宫收缩的药，效果还是不好，出血量估计超过2500mL，按照危重孕产妇的抢救流程，就汇报到了医务科和妇保所，同时跟家属商量切除子宫。家属倒是很干脆，一点时间都没有耽误，很爽气的签字同意手术（之前的子宫动脉栓塞也是签了字的）。在去手术室之前，我预计这个病人马上会有DIC，所以就跟医务科联系，要他们从外院借纤维蛋白原。由于危重孕产妇抢救是大事，医务科也非常重视，联系好之后就要家属到附近的医院去取药。
在输液输血的同时，我们把这个病人送到手术室切子宫。打开腹腔的时候，就吓了我一跳，发现皮下有积血，量大概有350mL。开始我以为是腹腔内出血，但入腹之后发现腹腔内并没有血，所以判断是DIC所致。当时检查结果还没有出来，有位麻醉师说“你那么肯定吗，不一定吧？”我说如果过会儿化验结果“是”，你得请我吃餐饭。很不幸，她输了。不过这种打赌一般都是玩笑，当不得真，这位麻醉师至今没请我，大概早忘了，我也是今天才想起来。
子宫切除手术进行得很顺利，但手术还没有结束，就开始给这个病人输入凝血酶原复合物和纤维蛋白原，对，就是家属从外院借来的那个药。当然，同时也输入了不少血。术后，病人又直接送入ICU（重症监护病房）监护。前前后后，一共输入红细胞悬液22U，血浆16U，凝血酶原复合物1800IU，纤维蛋白原5g。术后我们再次对病人的病情进行了第二次评估，因为有了很多化验单，所以这次估计的出血量总计在4500mL左右。当然，有些大约有1000mL是因为发生了DIC，从腹腔内引流出来的，不能加到之前的出血量上，所以我的判断还是比较接近实际情况的。
从ICU出来后不久，病人恢复得很快。大约在出院前2-3天，家属就不干了，横挑眉毛竖挑眼，对床位医生很不客气。床位医生当时还耐心仔细地跟家属解释了一个多小时，我记得当时还发了条微博。果真11：30不到，家属就到纠纷办投诉了。主要诉求有，1. 出血原因是什么啊，你们处理有无疏忽？做手术的时候正好12点多，是你们医生交接班的时候，会不会是这个原因引起来的出血啊？2. 怎么在手术室没有发现出血，一出来就有出血了啊？是不是观察不严密啊？ 3. 我们很穷，现在用了很多钱，你们得赔；4. 你们一步一步的逼迫我们，最后把子宫切了，造成了很大的心理伤害！.......balabal，其实就是要钱。
好在那天给这个病人做手术的医生是先一天夜里的值班医师。本来她下班后在早上8点就可以走了，但一直放心不下这个病人，才观察到12点多，最后决定去做手术。看到这个投诉信的第一条，心里的那个气啊，真的无法言语，后来跟家属答复的时候，泪水差点就出来了。这对于一个久经沙场的老医生来说，是很不寻常的。这个病人为什么会出血呢？我们认为第一，是双胎妊娠所致。双胎时子宫被撑得很大，结束妊娠后，子宫收缩会很差，好比一个橡皮球，撑大之后突然把气一放，要缩回去很难。子宫过度撑大后，也很难一下子收缩回去，所以双胎的人很容易出血。其次，这个女的娘家也非常重男轻女，是不是想生一双男孩，结果生了一对女儿，结果对她的心理造成了负面影响。我要告诉大家的是，生育预期不佳时，很容易发生产后出血。比如死产、胎儿出血缺陷等，都容易导致产后出血。所以，医生在遇到类似情况时，有时候故意不告诉患者有关宝宝的情况，其实是保护患者。
这个家属投诉我们是不是手术室观察不严，怎么一到病房就出血了呢？这个应该不是的。手术室有个特殊的观察室，也是我们医生在观察。产后出血可以发生在产后 24小时内任何时候，既可以是胎儿娩出时就出血，也可以先不出血，过一段时间再出血。否则我们也不会有严格的交接制度了。这个病人的出血，并不是家属发现的，而是护士交接病人时主动发现的。为什么开始的两小时不出血呢？这个只有上帝知道。我也想问上帝，但是不知道上帝住在哪里。
第三条我就不想说了，第四条怎么理解呢？发现产后出血时，当然是先保守治疗，先用药，只有药没有效果时，才考虑手术治疗。子宫动脉栓塞术是个有效的治疗方法，我们使用这个方法也保留了不少子宫，开展这个疗法后，我就没有怎么切子宫了。但这个病人接受子宫动脉栓塞术后，又出了1000mL血，说实话，我当时也傻了。怎么办？子宫切除术是没有办法的办法，是保命的最后一招，不到万不得已，也不会使用这招。病人出现产后出血，需要下达病危或病重通知， 家属要签字；做子宫动脉栓塞术需要家属签字，切除子宫同样需要家属签字。把这些知情权理解为“逼迫”，我也是醉了。
对了，家属还投诉我们为什么要他到外院去拿药，医院不会自己准备吗？是的，这个纤维蛋白原一直被妇产科医生视为神药，是治疗产科DIC的重要药物，但是，这个药是从人血浆里提炼出来的，一直是短缺商品。现在献血的人越来越少，这个药就越来越不好买。我们周边有家特殊医院，他们可以有，我们就很难。不过，我们几次抢救病人，他们都积极支援了这个药物。大家看到这里，也应该理解了：红细胞悬液22U，血浆16U，凝血酶原复合物1800IU，纤维蛋白原5g，这些都是血液制品，都需要我们大家去献血才能获得。如果没有这么多血， 这么多纤维蛋白原和凝血酶原复合物，这个人会是个什么情况呢？我可以告诉你：挂了。如果你看到这里，还没有打算去献血，一定是条自私的小狗，你家老婆爱你我不爱你。
后来，这个人出院时又磨蹭了两天才走。本来他不想去缴费，但是，得知不缴费，就无法领取生育补贴时，就乖乖的把费用交了。其实，总共才6万多，拣条命回来，还是赚了。根据本地的医保政策，他的自费部分大概是 6000多元。我上次跟这个家属谈时，叫他找个律师来谈，但至今都没有再来。说实话，我对这家人的评价只有这样几个字：毫无做__的底线。
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