作者 | 徐准
编辑 | 李固
也许没人比产科的医护人员，最能直接感知每年新生人口的变化。
河北邢台信都中心医院孕妇学校负责人王贵芳，从3年前就发现有些医院的产科进行了合并。“其实不只是今年，2021年的时候，我去邢台地区的其他医院讲课，那边医院，妇幼保健医院就已经开始合并了，分娩量已经下降。”
在四川省宜宾市兴文县的方青青也有类似的感受，从事妇产科临床工作28年间，她见证了产科由盛转衰的变化。
有时，面对门诊里等待流产的女性， 方青青甚至会“劝生”。她常对患者们说：“你看很多家庭大的带小的两个孩子在一起，比一个孩子孤孤单单的好多了。”
“医生，你都要催生吗？”患者时长会反问她。
即便是三级头部医院，依旧能感受到新生人口所带来的变化。上海第一妇婴保健院妇科主任医师艾星子·艾里（维吾尔族），曾在产科工作过十余年，从2007年开始带研究生，她观察到以前一年可以招4，5个研究生，近两年间一年勉强能招到一个，有时候还招不到。“现在的医学生不太愿意到产科来学习，不愿意做产科医生。”她说。
艾星子·艾里所在的上海第一妇婴保健院被称为上海的“大摇篮”，分娩量连续8年位居上海第一，2016年二胎刚开放时，上海第一妇婴保健院全年分娩量达3.4万。但此后开始逐年下降。
艾星子·艾里的同事段涛，2024年2月，因为持续走低的出生率，曾在微博上发布博文呼吁“救救产科”。
“现在一年差不多2.5万例，下降约1/3。上海过去新生人口20万，现在连10万不到，我们这个分娩量已经占了四分之一。所以我们下降这一点，其他医院受影响的肯定会更大。”
据“国家统计局”发布的出生人口数据显示，近七年，中国新生儿数量从2016年的1786万，逐年递减至2023年的902万。
数字的下降引发了连锁反应。分娩量逐年降低，产科出现大面积亏损，妇产专科医院面临关停，综合医院的妇产科床位也在不断萎缩。
在上海第一妇婴保健院内，每次和产科同行开会，聊起现状，都是关于产科关停、医生转岗的话题，聊到伤心处，有位从业二十多年的产科主任甚至一度哽咽。
《中国卫生健康统计年鉴》数据显示，2019年到2021年，国内妇产（科）医院数量减少了16家。2023年9月以来，公开宣布暂停或合并产科业务的医院数量，至少有9家。
3月27日，国家卫健委印发的《关于加强助产服务管理的通知》强调，公立医疗机构要承担产科服务兜底责任。通知强调：二级以上公立综合医院等原则上应保障产科持续服务，并要求完善政策保障机制，不得向产科和产科医务人员下达创收指标。“兜底”二字，压在了产科医生们的心头。
▍一床难求
十三年前，王贵芳经历了产科学科的“黄金年代”。刚从医学院临床医学专业毕业的她，直接进入了邢台市信都区中心医院的产科工作。
刚开始是在产房跟着比自己年长的助产士值夜班负责接生，夜班通常是从一天下午的5点到第二天早上的八点，常常忙得脚不沾地。
因为产科分娩没有固定时间，需要24小时待命。在产房里要不就是准备生产的，要不就是孕妇的宫口已经开了三公分，进入了分娩过程的中期阶段。
这个时候王贵芳和另一位助产士就要把产妇送去产房待产，待产的时候还要在旁边随时去观察产程，听着胎心同时看妈妈们的情绪变化。
很多时候不只是一个产妇，可能会有同时有两三个在分娩，就需要两个助产士和医生护士们打配合。“产房里一晚上会有十多个孩子降生，所以我们一整晚是不可能休息的。”王贵芳回忆到。
邢台市信都区中心医院是妇儿起家的一个综合性的二甲医院，在当地是分娩量很高的医院。官网数据显示该院年分娩新生儿近万例，数年来居邢台市、县区首位。医院共有4个产科病区，加上产房共约200个病床。但在当时，产科的病床却显得非常紧张。
在产房工作了一年后，王贵芳成为了一名产科医生在门诊负责产检。她仍记得当时产科病床早已满员，仍不断有前来询问床位、需要办理入院手续的孕产妇及其家属，很多想要办理住院的话还要“托熟人”。
由于产科病床周转十分困难，医院采取在楼道中加床的措施应对。在狭窄的走廊上、过道里挤满了增加的床位，每个床位旁的陪护家属让整个产科病区变更加拥挤。
当时王贵芳有个同事怀孕待产，病房没有空的床位，只能住到了病区的仓库里。“住在仓库和过道的产妇们，大多数只有生完才能被安排住到病房里。”王贵芳说。
相似的场景在纪录片《生门》里也能窥见，镜头扫过2013年的武汉大学中南医院产科病房外，走廊里挤满了一张连着一张躺着孕妇的病床，医生一脸疲惫地向等着入院的孕妇家属解释：“走廊加床也加不进去了”。
而此刻的超载并不是真正的峰值。“生育潮”的来临，是在2016年全面放开二胎之后。
2016年“全面二孩”政策落地，当年全国出生人口数量达到1786万人，较2015年的1655万人增长明显。
2016年下半年，为解决“建档难”和“一床难求”的问题，国家卫计委要求各地在摸清现有产科服务资源的基础上调整存量，三级医院可将特需病房调整为普通病房等方式增加产科床位，县级医院新增产科床位8.9万张；同时要求分级建档，合理分流，加快人才培养，在“十三五”时期增加产科医生和助产士14万名。
段涛也在文中提到医生护士在2016年的工作状态：有一个纯属开玩笑的指标——闭经指数。当时产科有很多年轻女医生，她们需要在妇科、产科等各个部门轮转工作，当她轮到产科的时候，很多年轻医生就会“闭经”，因为太忙了，工作生活节奏打乱了。
谁也没想到，起点成了巅峰。随着出生人口数从2016年一路下滑，扩增的人员和床位增加了很多成本，产科运营压力日益凸显。
方青青所在的兴文县在分娩量最多的2016年前后有约6000多个，在2018年到2019年是3000至4000个，最近三年每年只有2500个左右。“分娩量下降是一个大趋势。现在我们三个县级医疗单位的妇产科都在抢病人。”方青青说到。
方青青观察到从妇产科的门诊到住院，环境和服务态度都有改变。她所在的医院是兴文县的一家非营利性县级医疗保健机构，去年负债装修了病房，门诊待诊的铁皮椅子已经全部换成了皮沙发。“医院背着债都要把环境改变，让病人觉得更温馨舒服。”她说到。
虽然病人在逐年减少，但是方青青的工作量并没有相应地减少。除了科室的手术和门诊等本职工作，医院服务要求逐渐提高，她必须和病人做一些健康教育的宣教，包括饮食，孕期检查等等。同时高危孕产妇的管理要求增多，需要为每一个孕妇建档记录，包括传染病登记等。基层医院没有护士帮忙，只能靠医生自己完成。
方青青和同事们还要定期到较偏远的乡镇“下乡”进行免费的两癌筛查，即乳腺癌宫颈癌的筛查。不过筛查的数量在近年有所下降，在分娩量高的时候，在兴文县全县的范围内每年要筛查1万多人，这几年下降到了约5000至6000人。
王贵芳也表示自己所在的邢台市信都中心医院，近两年的分娩量相比疫情前几年下滑了大概二分之一。生肖属相对生育有所助力，今年是龙年，医院的分娩量有同比上涨一些，但变化不是很大。
相比之下，对于自己所在医院产科面临“关停”医生和护士们已经做好了一些心理准备。报道显示，一位某一线城市一家二级综合性医院的产科护士，已经工作了8年，但今年春节后返岗，听到科室主任宣布，医院产科即将停止服务。但很快，孕妇建档工作停止，之前订购的、药厂还没来得及发货的产科用药都陆续退了。
事情发生前总有预兆，大约是一年多前，产科的工作已经很不饱和，她开始兼任部分内科的工作，给老人拿降压药、输液。2023年的最后几个月，产科每月的接生数量跌至个位数，到今年2月，产科宣布关闭前，“我们只接生了一个，然后就没有了。”这位护士对媒体表示。
中山大学附属第三医院妇产科/妇科带头人、教授李小毛近日对媒体表示，产科月分娩量超过100个的话，整个科室的运作就会处于良好状态。一般来说，如果产科月分娩量无法达到50个的话，就难以维持整个科室的正常运营成本。
同时，产科的药品、耗材和许多隐形服务也在增大运营成本。
王贵芳表示，因为是专科医院产科病区楼层多，每个房间都是中央空调，然后还有医护人员的工资和奖金，包括产科器械的维护。“其实针对我们基层医院来说挺难运行的，主要是一些费用，它是没有办法去收取的。”
同样就职于基层医院的方青青也有同感：产科床位周转最快，材料比外科的材料消耗大，包括一次性物品，无菌物品等材料，有些消耗必须用又不能收费，且收费比外科低。
对医生而言，基本的药品不涉及收入，医院都是0差价，主要收入来自挂号和诊疗等产生的费用。同时，方青青说妇女儿童保健作为国家基本公卫的一个板块，有很多工作是利民惠民不产生利润的，比如免费婚前检查，免费孕前优生检查，免费唐筛，新生儿疾病筛查，还有免费两癌筛查等。
同时，方青青介绍到一些产科的基础检查和服务近十年来未做调整，例如在她所在医院做一次产检的费用为12元，计划生育中一次安取环的手术费用是45元，“工作量与费用并不成正比。这样难免会让引导一些医生走上“过度医疗”的误区。“
“医院的绩效考核需要科室有盈利的，而绩效又与医生的收入挂钩，这就与产科的理念背道而驰。不产生利润的工作就只有靠国家给政策，给投资。我认为不要把医生的收入与医院的盈利挂钩，否则公益性的事业就没有人愿意做了。”方青青说。
▍向精细化发展
面对产科的大面积关停与合并，一些产科医生的转型迫在眉睫。
由于在产房和门诊见证了不少分娩对女性造成的恐惧，疼痛和心灵创伤，王贵芳决心在2011·年开始转型做产前教育，成为了邢台市信都区中心医院孕妇学校的负责人。
她仍记得在门诊看过一位32周孕晚期的产妇，原本需要两周来做一次产检，但时隔一个月再次看到那位产妇时，孩子已经没了。这位产妇觉得产检还要排队，觉得麻烦就没来，直到觉得没了胎动才复诊。
在做了剖宫产之后，医生发现腹中孩子的脐带特别短，供血并不是很好，但如果能定时产检或许还有一线希望。“每次一来产检，孕妇一说没感觉到胎动，其实我们比他还紧张。我觉得医生真是最希望他所接触的病人都是健康的。“王贵芳说。
她意识到了给孕妇们科普的重要性。在孕妇学校邀请不同科室的医生通过线上直播，线下的宣讲给孕妇们科普，同时还会教授孕妇的分娩操，球操，还有舞蹈等。
对于很多产科医生现在面临的转型问题，王贵芳认为其实转型空间不小，但也要系统性地学习专业领域的知识。
“可以到产后康复科，因为生完孩子之后，面临着盆底肌的康复问题；另外就是老年医学科，医生可以利用专业能力，去做一些慢病的管理预防，保健等健康知识的宣讲。另外新生儿科与产科也有一些知识是互通的。”
方青青也曾想过要转行。她在兴文县一国家三级乙等综合医院 工作16年，作为科主任，工作压力大，长期加班，导致长期胃病。
后来医院领导“苦口婆心”地挽留她，同时面对迎接新生命时带给家庭的喜悦，和一种为孕产妇解决问题后的成就感。她选择一直留在妇产科，在妇产科临床一线一晃就是28年。
方青青表示产科医生如果确实要转型，就是要转到相关的，可以做营养科，可以做产后康复、月子中心，做孕教，还可以做妇女全生命周期的保健工作。
段涛则认为，在产科医生转型路上，年龄或许会成为一个绊脚石。
他对媒体表示“很多医院的妇科和产科相关联，产科萎缩了，人员可以转到妇科，年轻医生转型的难度比较低，但年龄偏大的医生，已经在产科做了那么多年，再转妇科很难。”
有业内人士指出，产科暂时“遇冷”或许不一定是坏事。
过去产妇扎堆，一床难求、建档困难、服务不到位的情况一直饱受诟病，很多医护也抱怨连轴转太过辛苦。而如今产妇数量削减，正好可以借此机会提升产科诊疗和服务的质量，为产妇提供舒适且精细的服务。
近几年，资料显示，产康、医美、月子和儿科，全生命周期的业务已经越来越多地占据了病房。服务也不再是公立医院的显著短板。产科也在向精细化“卷”了起来。
艾星子·艾里和段涛所在的上海第一妇婴保健院的产科相比其他综合医院的设有更多的亚学科：胎儿医学部，胎盘组，内分泌组，高血压组，普通妇科组，国际部，特区等。
方青青也注意到兴业县的周边几个县，医疗改革也正在做一件事：县人民医院，或者县中医院，与妇幼保健院整合成妇女儿童中心医院。“这的确有好处。一方面避免了大家内卷，互相抢病人，另一方面可以整合资源，做强做大妇女儿童医疗事业。”方青青说。
在产科朝更精细发展的同时，产科医生也在不断地提升自己。
艾星子·艾里也曾在产科工作过十余年，见过很多子宫腺肌症的病人，也有好多没生过孩子很焦虑，有的甚至痛经想自杀，有的有贫血，有的怀不上孩子，她想给她们一些希望。
与她带的博士一起，艾星子·艾里自费花了5000元参加了一个兴趣学习班，专做患者的心智化培训。“这几年医学特别强调整合医学，不是说做个手术就完了，要做长期管理即全生命周期管理。”艾星子·艾里说。
最近几年，方青青发现产科疾病在发生变化：十年前是难产，产前产后出血，子痫，子宫破裂，子宫脱垂的多，十年后妊娠糖尿病，甲状腺功能异常等代谢性疾病增多，贫血增多。孕妇肥胖症增多。门诊孕期健康教育宣传，可以有效的预防和管理这些慢性病。自费学习营养、健康管理知识，学习孕期宣教技能。
“精准的个体化医疗可能是产科未来的一个发展方向。”王贵芳说。产妇在孕期的管理包括分点计划，包括根据个体情况选择顺产还是剖宫产，后续也可以去做一些个体化的诊疗，比如针对妊娠期糖尿病的孕妈妈，制定运动和健康餐计划等。
“生孩子很疼，就如同过了一道鬼门关。”这是王贵芳的婶婶在她还未学医的时候告诉她的话，但在医疗条件愈发进步的今天，王贵芳认识到这句话其实并不是那样的。
学医后她发现生孩子其实有很多缓解阵痛的方式，无痛分娩就有非药物镇痛和药物镇痛两种方式。非药物镇痛中，比如呼吸法，是在晚孕期练习各种各样的呼吸动作，进而在分娩时缓解分娩疼痛。药物阵痛也有肌内注射镇痛药物，还有采用硬膜外阻滞麻醉等。
“生育本是一次美好的过程，希望科普能帮助女性更了解自己的身体状况，缓解面对分娩的焦虑和恐惧。”王贵芳说。
应受访者要求，方青青为化名。
