茂华大酒店“7·4”一般高处坠落亡人事故
调查报告公布
事故造成
1人死亡，1人受伤
经调查认定
该事故为
一般生产安全责任事故
具体情况
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2021年7月4日上午9时30分左右，位于清江浦区洪福路茂华璟都园综合楼301室的清江浦区茂华大酒店，在拆除东侧一楼层楼顶板时发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，1人受伤。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、专家论证，现已查明事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，并认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，以及加强和改进工作的措施建议。现将有关情况报告如下：
基本情况
（一）事故发生地基本情况
事发地点位于淮安市清江浦区茂华璟都园综合楼301室东侧一楼层楼顶板拆除施工现场。该楼为其他商服用地/商业用途，房屋权利人为陆**，框架结构，总层高为3层（其中东侧为1层，西侧为3层），共有宗地面积85529.30m2，房屋建筑面积2468.33m2。房屋权利人陆**无偿把该房提供给其父亲陆**使用，陆**用该场地注册了“清江浦区茂华大酒店”（经营者陆**），并着手对该场地进行装修改造。该房屋楼顶为钢筋混凝土现浇梁、柱、板，沥青及油毡做防水层。
事故地点
（二）涉及事故单位基本情况
1。工程发包方。清江浦区茂华大酒店
2。工程承包方。洛阳市鑫丰鼎建筑工程有限公司
事故调查组通过查询相关网站，未能查询到洛阳市鑫丰鼎建筑工程有限公司施工资质。
（三）工程合同签订情况
清江浦区茂华大酒店经营者陆**（甲方）在网上联系到了洛阳市鑫丰鼎建筑工程有限公司（乙方）的张**（公司法人刘**的丈夫），见面洽谈后二人于2021年5月10日签订了“拆除工程合同”，甲方将淮安市茂华国际汇综三商业楼顶拆除项目委托乙方进行拆除施工。施工内容：静力拆除茂华综三楼顶，拆除标准：不伤全部立柱，工程价款：贰拾万元整。
（四）涉及事故相关人员情况
1。张**，男，汉族，1971年9月28日出生，户籍地：河南省洛阳市汝阳县城关镇新华路3号，洛阳市鑫丰鼎建筑工程有限公司监事，清江浦区茂华大酒店施工现场负责人和安全负责人，系该公司法定代表人、执行董事兼总经理刘**的丈夫，事故发生时在事故现场。
2。刘**，女，汉族，1972年10月14日出生，户籍地：河南省洛阳市汝阳县城关镇新华路3号，洛阳市鑫丰鼎建筑工程有限公司法定代表人、执行董事兼总经理，负责后勤保障工作，事故发生时不在事故现场。
3。陆**，男，汉族，1965年12月20日出生，住址：淮安市健康西路中天花园（东区）18号楼1101室。系清江浦区茂华大酒店个体经营者，事故发生时不在事故现场。
4。董**，男，汉族，1967年10月24日出生，户籍地：河南省洛阳市汝阳县靳村乡西沟村西沟1组，现场作业人员，事故发生时连同郭**（死者）一起坠落，因受伤在医院治疗。
5。郭**，死者，男，汉族，1956年4月21日出生，户籍地：河南省洛阳市汝阳县，现场作业人员，事发时连同董**一起坠落，后经医院抢救无效死亡。
6。于**，男，汉族，1984年6月2日出生，户籍地：淮安市清江浦区白鹭湖庄园璟园83号楼701室，现场吊车司机。事发时在地面操作吊机，具有吊机司机操作证。
现场勘查情况
事故发生于清江浦区茂华璟都园综合楼301室东侧一楼层楼顶板处，坠落高度约7.5米，坠落地点为一楼地面。
一楼层楼顶板为框架结构、钢筋混凝土现浇梁、柱、板，柱间距为3.5*4.5米（东西*南北），现浇楼板分3块切割。在切割前，先打好穿绳孔，便于吊车钢丝绳固定。现场掉落的一块楼板为1.4*3.4*0.15米。这块楼板（第二块楼板）掉落时，在西侧横梁上面留下了未切割的钢筋。见图3、4、5。
事故发生经过、人员伤亡、赔偿及经济损失情况
（一）事故发生经过
2021年7月4日上午7点左右，张**安排工人到施工现场，对东侧一楼楼顶已打完孔的楼板进行切割和吊运。在吊运第一块楼板过程中，第一块楼板上的三块防水材料滑落到第二块楼板上，其中两块防水材料挡住了第二块楼板的穿绳孔，郭**、董**就到第二块楼板上清理防水材料，准备穿孔挂吊钩作业，此时两人所站立的楼板（第二块）突然从东边断裂，西边随后断裂，郭**、董**二人随即坠落到一楼室内地面。在场的张**见到现状，立即拨打了120急救电话。120救护人员赶到后，分别将郭**送到淮安市中医院、将董**送到八二医院进行抢救。郭**伤势较重，经医护人员抢救无效，于下午14时56分宣布死亡。董**当天转院至淮安市第一人民医院进行治疗，无生命危险，现转至康复科治疗。
（二）医院诊断及尸检情况
1。据淮安市中医院24小时内入院死亡记录，淮安市中医院死亡诊断结果是：中医诊断：创伤病、气滞血瘀证。西医诊断：1、多发伤；2、多发肋骨骨折、胸骨骨折、右侧胸腔积液、右肩关节盂、喙突骨折、右肩关节脱位、右侧血气胸、两肺挫伤；3、腰椎骨折；4、骨盆粉碎性骨折；5、腹腔积液、肾挫伤；6、失血性休克；7、凝血功能异常；8、贫血。患者外伤后死亡，建议尸检。
2。据淮安市公安局物证鉴定所鉴定书，鉴定意见是：
郭**符合胸腔脏器损伤合并失血性休克死亡。
（三）人员伤亡情况
1。死者情况。郭**，男，汉族，1956年4月21日出生，户籍地：河南省洛阳市汝阳县，系洛阳市鑫丰鼎建筑工程有限公司工人。
2。伤者情况。董**，男，汉族，1967年10月24日出生，户籍地：河南省洛阳市汝阳县靳村乡西沟村西沟1组，系洛阳市鑫丰鼎建筑工程有限公司工人。
（四）赔偿情况
2021年7月7日，洛阳市鑫丰鼎建筑工程有限公司张**、清江浦区茂华大酒店经营者陆**与死者郭**妻子耿**、儿子郭**、女儿郭**签订了《协议书》，
一次性支付给郭**家属伍拾捌万元。
（五）直接经济损失
根据清江浦区茂华大酒店提供的情况汇报，此次事故造成直接经济损失人民币柒拾伍万元整，其中死者郭**抢救治疗费叁万元整、一次性赔偿款伍拾捌万元整；伤者董**至今共花费治疗费壹拾肆万元整。因伤者董**还在住院治疗，本次计算的直接经济损失不含董**的后续费用。
事故发生原因、性质
（一）直接原因
张**安排未经岗前安全生产教育培训合格和书面安全技术交底的郭**、董**进行作业，郭**、董**二人安全意识薄弱，对现场危险性判断不足，在未佩戴安全绳的情况下在楼顶作业。
（二）间接原因
1。洛阳市鑫丰鼎建筑工程有限公司，在无相应施工资质的情况下承揽工程，未编制拆除方案，未按照岗前安全生产教育培训的要求对作业人员进行培训，未对作业人员进行书面安全技术交底，未督促作业人员使用劳动防护用品，对施工现场安全管理不到位，未及时排查并消除事故隐患。
2。清江浦区茂华大酒店，未办理施工许可证，将楼顶拆除工程发包给不具备资质的洛阳市鑫丰鼎建筑工程有限公司。
（三）事故性质
经调查认定：
清江浦区茂华大酒店“7·4”一般高处坠落亡人事故是一起一般生产安全责任事故。
社区监管情况
2021年6月21日，杭州路社区对清江浦区茂华大酒店进行了零星工程开工备案，出具了《清江浦区零星工程开工备案证明书》，并把该工程列入日常巡查范围，并于每天上午、下午两次进行巡查。社区在日常巡查时发现茂华大酒店施工人员防护不到位，现场督促施工人员停工。杭州路社区对清江浦区茂华大酒店进行零星工程开工备案时，未按照《清江浦区零星工程安全管理暂行办法》的规定，要求建设单位提供施工方案，将施工单位的工商营业执照误认为是企业施工资质。7月4日上午，社区人员在巡查该工地时，未能发现现场施工。社区巡查人员在《安全生产巡查记录表》中有补签名情况。
事故责任的认定及对事故责任单位（人）的处理建议
为吸取事故教训，教育和惩戒有关责任人员，根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，建议对事故相关单位及责任人作如下处理：
（一）郭**，安全意识薄弱，对现场危险性判断不足，在未佩戴安全绳的情况下进行作业，对事故发生负有一定责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。
（二）董**，安全意识薄弱，对现场危险性判断不足，在未佩戴安全绳的情况下进行作业，对事故发生负有一定责任。董**在事故中受伤，目前仍在医院治疗，建议由洛阳市鑫丰鼎建筑工程有限公司按照公司管理规定对其作出处理。
（三）洛阳市鑫丰鼎建筑工程有限公司，在无相应施工资质的情况下承揽工程，未编制拆除方案，未按照岗前安全生产教育培训的要求对作业人员进行培训，未对作业人员进行书面安全技术交底，未督促作业人员使用劳动防护用品，对施工现场安全管理不到位，未及时排查并消除事故隐患，对事故的发生负有责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定对其进行行政处罚。公安机关建议依法追究该工程现场负责人张**刑事责任。
（四）清江浦区茂华大酒店（经营者陆**），未办理施工许可证，将楼顶拆除工程发包给不具备资质的洛阳市鑫丰鼎建筑工程有限公司，对事故的发生负有责任。建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定对其进行行政处罚。公安机关建议依法追究陆**刑事责任。
（五）杭州路社区，对清江浦区茂华大酒店进行零星工程开工备案时，未按照《清江浦区零星工程安全管理暂行办法》的规定，要求建设单位提供施工方案，将施工单位的工商营业执照误认为是企业施工资质。7月4日上午，社区人员在巡查该工地时，未能发现现场施工。社区巡查人员在《安全生产巡查记录表》中有补签名情况。建议水渡口街道按照有关规定对杭州路社区和相关人员进行处理。
（六）事故调查组在事故调查中发现清江浦区茂华大酒店在酒店装修工程中涉嫌将应当申请领取施工许可证的工程项目分解为若干限额以下的工程项目，规避申请领取施工许可证，建议住建部门进行调查处理。
事故防范和整改措施
（一）洛阳市鑫丰鼎建筑工程有限公司应认真吸取本次事故教训，应当严格遵守有关法律法规，全面落实安全生产主体责任制和安全生产规章制度。强化法律法规的学习教育，杜绝违规承揽建设工程的违法违规行为。严格遵守《安全生产法》、《建筑法》等法律法规的规定，加强施工现场安全管理，强化安全教育培训，加大检查、巡查力度，确保安全生产。
（二）清江浦区茂华大酒店要强化落实安全生产主体责任，严格按照有关规定审查承包单位从业资质，依法进行工程发包，在取得施工许可证的情况下进行施工。
（三）清江浦区水渡口街道办事处及杭州路社区要以本事故为教训，进一步强化辖区内零星工程安全生产日常监管工作，加大零星工程业务知识培训力度，加强对本辖区内零星工程的巡查力度，发现违法违规和违章行为，及时予以纠正或报上级住建部门查处，确保辖区的安全稳定。
（四）住建部门要依法依规严厉打击建筑施工领域非法违法生产经营建设、治理纠正违规违章行为，特别是对无施工许可证擅自施工、拆分工程项目规避申请领取施工许可证、无相关资质承揽施工业务等行为加大查处力度，进一步规范建筑施工领域安全生产法治秩序，切实维护人民群众生命财产安全。
来源：淮安市人民政府网站
