来源：新疆新闻网
小编从新疆维吾尔自治区医疗保障局（以下简称新疆医疗保障局）获悉， 新疆医疗保障局、新疆生产建设兵团医疗保障局（以下简称兵团医疗保障局）联合开展乌鲁木齐区域打击欺诈骗保专项整治行动，为期5个月。
12月1日，新疆医疗保障局联合兵团医疗保障局召开开展乌鲁木齐区域打击欺诈骗保专项整治行动启动会。会议要求， 坚决保障医保基金有效使用，守住医保基金使用的底线和红线，加强协同配合，全力开展好打击欺诈骗保专项整治行动，守护好人民群众救命钱、看病钱，打击骗保行动，坚决做到全面覆盖，重点上聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等医疗保障领域“三假”欺诈骗保行为。突出整治“三假”问题，铲除“三假”滋生土壤。
当天，新疆医疗保障局、兵团医疗保障局联合下发《自治区医疗保障局 兵团医疗保障局关于联合开展乌鲁木齐区域打击欺诈骗保专项整治行动实施方案》（以下简称《实施方案》）的通知。
新疆医疗保障局党组副书记、局长王志华介绍，此次专项行动检查重点，聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等医疗保障领域“三假”欺诈骗保行为。通过大数据筛查分析、查阅病历资料、现场查看检验检查设备、康复理治疗项目等方式开展，重点检查医院医保管理问题、一般违规问题、严重欺诈骗保问题。
据了解，1-10月，
新疆各级医保部门共检查定点医药机构8206家，处理违法违规医药机构4885家，其中约谈告诫2866家，限期整改3852家、兵团729家，暂停医保服务679家，解除医保服务协议233家，行政处罚231家，处罚和追回违规使用的医保基金2.7亿；举报奖励案例44例，媒体通报案例553例。
小编带你，了解《实施方案》详细情况
一、工作任务
（一）对乌鲁木齐市区域内的三级医疗机构分阶段开展全覆盖现场检查。此次检查的三级医疗机构按照上一年度医保基金使用情况排序开展，原则上近三年内接受过国家飞行检查、新疆维吾尔自治区及新疆生产建设兵团飞行检查的医疗机构不作为此次被检对象。
（二）按照医保基金监管飞行检查工作要求，以“双随机、一公开”方式对二级及二级以下医疗机构（含村级卫生室）随机抽取，各级医疗机构被检对象不少于10家。检查组可通过投诉举报或其他可疑线索确定其他医药机构、经办机构，报新疆维吾尔自治区、新疆生产建设兵团医疗保障局同意后作为检查对象。
（三）委托乌鲁木齐市、兵团第十一师、第十二师医疗保障局，在前期开展的打击欺诈骗保专项整治行动的基础上，对其他机构开展检查，确保现场检查全覆盖、无死角。
二、检查重点
聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等医疗保障领域“三假”欺诈骗保行为。围绕《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第四十条涉及违规项目开展检查工作，规范定点医药机构服务和收费行为。
三、检查方式
通过大数据筛查分析、查阅病历资料、现场查看检验检查设备、康复理治疗项目等方式开展。具体如下：
（一）综合运用大数据，锁定重点内容。通过医疗机构或医保经办机构结算数据，结合物价收费项目和医保相关规定，设置知识库、逻辑点，分析筛查疑点线索，锁定重点检查项目。由医疗组实地调阅住院病历及相关资料进行核实及证据固定，进一步通过大数据统计出涉及违规的数量和金额。
（二）确定进销存检查方向。将医用耗材和药品（含中药饮片）使用量排名靠前，及病历核查过程中明显存在超常规使用的“医疗用品”，依托数据核查进销存情况，排查疑点线索。必要时可通过相关财务数据、帐套核查是否存在以返还现金、实物等方式诱导住院行为；是否存在药品耗材“零差率”后，接受医药生产企业或流通行业变相返点情况。
四、检查内容
（一）医院医保管理问题
1。是否建立医疗保障基金使用内部管理制度，有无专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；
2。是否按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；
3。是否对医疗行为中的过度检查、过度诊疗及提供其他不必要的医药服务行为进行界定；
4。核查医院医师资格情况，重点核查中医理疗类、康复科医师资质情况；
5。是否拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。
（二）一般违规问题
1。是否存在分解住院、挂床住院、无指征住院等违规情况；
2。是否存在过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务等违反诊疗规范的行为；
3。是否存在重复收费、超标准收费、分解项目收费、不实收费等违规情况；
4。是否存在串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施等违规情况；
5。是否为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；
6。是否将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；
7。有无导致医疗保障基金损失的其他违法行为等。
（三）严重欺诈骗保问题
1。是否存在诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，串通他人虚开费用单据；
2。是否存在伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料的违规情况；
3。是否虚构医药服务项目；
4。有无其他骗取医疗保障基金支出的行为。
五、时间安排
专项整治为期5个月，从2021年12月至2022年4月底结束。总体分为前期准备、现场检查、总结报告三个阶段。
第一阶段：前期准备（12月）。制定印发方案，成立专班，组织迎检地、被检机构、检查工作组，召开“兵、地联合开展乌鲁木齐市区域打击欺诈骗保专项整治行动工作”启动会，同步对现场检查人员针对监督检查的方法流程、注意事项、发现问题处理的方法等内容开展现场培训。
第二阶段：现场检查（2021年12月至2020年2月）。现场检查原则上每批组织2-3个检查工作组同步开展，每批检查的时间不少于9天，每批检查完毕后向领导专班汇报。涉及严重欺诈骗保问题，必要时可延伸。
第三阶段：总结报告（2022年4月）。检查工作组形成兵、地联合开展乌鲁木齐市区域打击欺诈骗保专项整治飞行检查工作报告，分别报送自治区医疗保障局，兵团医疗保障局及国家医疗保障局。
